PRE-REGISTRO

Nombre Completo(*)

Teléfono(*)

Correo electrónico (*)

Hospital: (*)

Tipo de servicio a pre registrar(*)

Nombre Médico(*)

Convenio con aseguradora

Fecha(*)

Hora cita(*)

Alergias(*)

Enfermedades crónicas(*)

Responsable(*)

Teléfono de responsable(*)